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Ausgabe 2 - Februar --- Fortbildung --- |
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Unter der Rubrik "Fortbildung" werden regelmäßig Artikel mit fußchirurgischen Themen erscheinen. Alle Mitglieder der D.A.F sind daher zur aktiven Mitarbeit aufgefordert. Themenvorschläge oder Manuskripte können jederzeit eingereicht werden.
DIE SPRUNGGELENKSARTHRODESE
Einleitung
Während durch Fortschritte im Bereich des künstlichen Gelenkersatzes die Arthrodese des Knie- und Hüftgelenkes eher in den Hintergrund getreten ist, stellt die operative Versteifung des Sprunggelenkes nach wie vor ein bedeutsames und erfolgreiches Behandlungsverfahren dar.
Indikation
Die Hauptindikation für eine Arthrodese des oberen Sprunggelenkes sind Schmerzen und/oder Fehlstellungen, die aufgrund von Destruktionen bei posttraumatischer und primärer Arthrose, rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthropathie, Tumoren und paralytischer Gelenkinstabilität sowie nach septischer Arthritis vorliegen und durch konservative Therapieformen nicht beseitigt werden können.
Die Schmerzreduktion wird in der Literatur mit bis zu 80% angegeben. Die Patienten betrachten die Verbesserungen der Gangsicherheit, des Treppensteigens und der Sportausübung als maßgeblich. Die postoperativ notwendigen Zurichtungen am Konfektionsschuh oder der notwendige orthopädische Schuh führt in der Regel nicht zu einer Beeinträchtigung des Patienten. Die kompensatorische Mehrbeweglichkeit der noch intakten intermetatarsalen Gelenke erleichtert die Fußabwicklung.
Operationsverfahren
Seit Leeser 1879 erstmals das obere Sprunggelenk zur Stabilisierung eines Hängefußes arthrodesierte, sind in der Literatur bisher ca. 40 verschiedene chirurgische Verfahren beschrieben.
Vergleich von Fixateur- und Schraubenarthrodese
Stabilität
Verschiedene Studien haben gezeigt, daß die Fixateurmontagen, welche von Charnley oder Calandruccio angegeben wurden, prinzipiell die höchste primäre Rigidität haben. Allerdings soll dieser Vorteil nur bei Verwendung von jeweils zwei Steinmann-Nägeln in Tibia und Talus gelten.
Klinische Ergebnisse
Beim Vergleich von Fixateur externe und Schraubenarthrodese zeigen unterschiedliche Studien bessere Ergebnisse für die interne Schraubenfixation. Die Autoren sehen besondere Vorteile in der verkürzten Ruhigstellungszeit von 2-3 Monaten, der kürzeren Behandlungsdauer, der rascheren Konsolidierung, der schnelleren Schmerzlinderung und der günstigeren subjektiven Gesamt-beurteilung des Patienten.
Spezielle Komplikationen
Ein Vorteil der Schraubenfixation ist die geringere Komplikationshäufigkeit. Die Literaturangaben reichen hierbei von 13% bis 29%. Im Gegensatz hierzu liegen die Komplikationsraten beim Fixateur externe von 43% bis 61% doch erheblich höher. Die Hauptkomplikationen des Fixateur externe sind zweifellos die Pseudarthrosenbildung, die vorzeitige Materiallockerung (bis 40%) und die Pin-Infektionsrate (bis 59%). Die relativ hohe Pseudarthrosenrate wird unter anderem auf die Steinmann-Nagel-Position im Talus zurückgeführt, die eine Nekrose oder Teilnekrose begünstigt. Zudem wird der Kompressionseffekt der internen Stabilisation als gleichmäßiger und biomechanisch günstiger angesehen. Die Fixateur externe-Technik kann demnach nur noch bei septischen Arthrodesen oder als ergänzende Maßnahme bei osteoporotischem Knochen empfohlen werden.
Präoperative Planung
Röntgenaufnahmen des Rückfuß in zwei Ebenen, der Lokalbefund , der Gefäßstatus und eventuelle Voroperationen müssen Berücksichtigung finden.
Operativer Zugang
Der transfibulare Zugang bietet eine gute Übersicht über das obere und subtalare Gelenk und wird im Intervall zwischen dem distalen Ast des N.peronaeus und dem N.suralis durchgeführt.
Der anteriore Zugang nach Charnley soll sich für die exakte Einstellung des Rückfußes z.B. bei posttraumatischen Talusfehlstellungen gut eignen und hat den Vorteil, daß der Außenknöchel nicht osteotomiert werden muß.
Offene Operationstechnik
Die Gelenkflächen an Tibia und Talus können mit der oszillierenden Säge unter Berücksichtigung einer Rechtwinkelstellung im oberen Sprunggelenk und einer Neutralposition in der Frontalebene ausreichend entknorpelt werden, daß plane Arthrodeseflächen entstehen. Vor Plazierung der ersten korrekt dimensionierten Schraube (Spongiosaschraube mit kurzem Gewinde und Unterlagscheibe) kann die definitive Stellung temporär mit Kirschner-Drähten stabilisiert werden. Das Schraubengewinde darf die Arthrodese nicht überbrücken, um eine interfragmentäre Kompression zu gewährleisten.
Vor Plazierung der ersten korrekt dimensionierten Schraube (Spongiosaschraube mit kurzem Gewinde und Unterlagscheibe) kann die definitive Stellung temporär mit Kirschner-Drähten stabilisiert werden. Das Schraubengewinde darf die Arthrodese nicht überbrücken, um eine interfragmentäre Kompression zu gewährleisten.
Arthroskopische Operationstechnik
Über einen anterolateralen und anteromedialen Zugang können zunächst die Synovialitis, ventrale Tibiaosteophyten und dann der Gelenkknorpel reseziert werden. Die dorsalen Gelenkabschnitte sind über einen posterolateralen Zugang zu erreichen. Die subchondrale Grenzlamelle kann mittels Kirschner-Drähten oder einem kleinen Klingenmeißel durchbrochen werden, um eine schnelle knöcherne Durchbauung zu ermöglichen.
Die Stabilisierung kann nach der Reposition über perkutan eingebrachte Spongiosazugschrauben erfolgen.
Gelenkeinstellung
Literaturangaben zufolge sind eine Valgusstellung des Rückfußes von 3-5°, eine Neutralstellung in der Flexions-/Extensionsebene und eine Außen-rotation von 5-10° als günstig anzusehen. Das funktionelle Ergebnis ist in aller Regel von der Stellung der Ferse abhängig. Eine Spitzfußstellung sollte abgesehen von Patienten mit einer Poliomyelitis wegen der Kniegelenksüberstreckung nicht angestrebt werden.
Bezüglich der Rückversetzung des Talus besteht in der Literatur keine einheitliche Auffassung. Die Rückversetzung nach dorsal (1 cm) verlagert die Belastungsachse des Beines nach ventral und führt über eine Verkürzung der Hebelwirkung von Mittel- und Vorfuß zu einem erleichterten Abrollen.
Nachbehandlung
Nach Schraubenfixation wird eine 6-wöchige Immobilisation im Gipsverband empfohlen. Danach erfolgt die erste Röntgenkontrolle und bei zeitgerechter Konsolidierung das Übergehen auf einen Gehgips mit Teilbelastung von 15-20 kg für weitere 6 Wochen.
Nach 12 Wochen und knöcherner Konsolidierung werden für 6-12 Monate hohe Schuhe mit Abrollhilfe verordnet. Anschließend genügen Konfektionsschuhe mit einer Abrollsohle. Eine orthopädische Schuhversorgung ist nur selten indiziert.
Metallentfernung
Grundsätzlich ist die Materialentfernung nicht nötig, kann jedoch nach 6-12 Monaten bei knöcherner Konsolidierung durchgeführt werden.
Komplikationen
Postoperative Wundheilungsstörungen sind auch bei schonender Behandlung der Weichteile nicht immer zu vermeiden.
Die Pseudarthrose ist mit durchschnittlich 20% die häufigste Komplikation. Radiologisch erkennbare Pseudarthrosen sind aber klinisch nicht immer relevant und erfordern nicht zwingend eine operative Intervention. Neben der Abhängigkeit von der verwendeten Fixation (höhere Pseudarthrosenrate bei Fixateur externe) findet sich auch ein Zusammenhang zwischen der postoperativen Fußstellung mit ihren resultierenden Hebelkräften und der Pseudarthrosenrate.
Spezielle Überlegungen
Avaskuläre Nekrose des Talus Bei Verdacht auf Vorliegen einer avaskulären Talusnekrose kann im Rahmen einer Kernspin-tomographie das Ausmaß der Knochennekrose bestimmt werden und so in die präoperative Planung einfließen. Bei ausgeprägter Talus-nekrose ist die Resektion des nekrotischen Materials mit direkter tibiocalcanearer Fusion möglich, wobei die Verkürzung sekundär über eine Unterschenkelverlängerung im Ilisarov-Apparat ausgeglichen werden kann. Eine andere Methode ist die Defektauffüllung mit autologem oder homologem Knochenmaterial, wobei hier die verlängerte Immobilisationszeit (4-6 Monate) berücksichtigt werden muß.
Fehlgeschlagene Alloarthroplastik des oberen Sprunggelenkes
Der Knochenverlust an Talus und Tibia stellt bei gelockerter Sprunggelenksendoprothese ein extrem schwierig zu lösendes Problem dar. Die individuelle Planung muß den Weichteilverhältnissen angepaßt werden, wobei die Erhaltung der Malleolen zum Erreichen einer Stabilität des Rückfußes angestrebt werden sollte.
Ergebnisse
Aufgrund der zahlreichen Operationsverfahren sind die in der Literatur beschriebenen Behandlungsergebnisse sehr unterschiedlich. und nicht vergleichbar. Die arthroskopisch assistierten Verfahren haben gegenüber den offenen Methoden den Vorteil der schnelleren Mobilisation, des geringeren Infektionsrisikos, der geringeren Weichteilschädigung, des verringerten postoperativen Schmerzes, der verkürzten Fusionszeit, der Erhaltung des Alignements und der hohen Fusionsraten bei gutem kosmetischen Resultat.
Fazit
Die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes ist nach wie vor eine bewährte Methode zur Schmerzreduktion und Fußfehlformkorrektur. Bei der Wahl des Fixationsmaterials scheint die interne Schraubenfixation dem Fixateur externe überlegen zu sein. In Einzelfällen hat der Fixateur externe jedoch noch seine Berechtigung, insbe-sondere bei Kombinationsarthrodesen, bei voroperierten Patienten mit Weichteil- und Knochenatrophien sowie bei septischen Arthritiden. Gerade bei Arthrosen mit wenig Knochendefekten und geringen Achsen-abweichungen scheint die arthroskopisch assistierte Arthrodese eine vielversprechende Alternative zu den herkömmlichen Methoden zu sein.
Literatur und ergänzende Ausführungen beim Verfasser.
J.Jerosch und P.Krause, Münster |
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