D.A.F.-Bauerfeind-Reisestipendium 1998

Am 30. August begann nach vielen Vorbereitungen unsere Reise mit einer gemeinsamen Zugfahrt nach Brüssel. Wir alle waren voller Spannung, was uns in den nächsten Wochen erwarten würde. Erste Station des Fellowship war die Universitätsklinik Leuven in Pellenberg, eine Klinik hervorgegangen aus einer Polio- und Tuberkuloseheilstätte und in einem großzügig angelegten Park gelegen. Hier nahm uns zunächst die Präsidentin der EFAS, Prof. Greta Dereymaeker, unter ihre Fittiche. In ihrer speziellen fußchirurgischen Sprechstunde erhielten wir bereits am ersten Tag ausreichend Gelegenheit, das vielfältige Patientenspektrum der Klinik kennenzulernen. Auffällig war die umfassende konservative Versorgung der Patienten mit Einlagen, Schuhzurichtungen und Orthesen; aufgrund der personellen Klinikstruktur können Fußabdrücke und Gipsversorgungen direkt durch den orthopädischen Schuhmacher und den Gipspfleger vorgenommen werden, wobei eine enge Absprache und Kontrolle durch Professor Dereymaeker als selbstverständlich vorausgesetzt wird. Die Diskussionsfreudigkeit unserer Gastgeberin und die Möglichkeit zum Erfahrungsaustausch wurde von uns ausgiebig genutzt.

Nachmittags erhielten wir Gelegenheit, das große, modern eingerichtete Ganganalyse - Labor kennenzulernen und am frühen Abend wurde der Tag mit der Visite der am folgenden Tag zu operierenden Patienten abgeschlossen.

Der Operationstag begann mit der einmal im Monat stattfindenden allgemeinen Klinikkonferenz, während der sämtliche orthopädischen Abteilungen ihre aktuellen Fälle vorstellen und das weitere Vorgehen anhand von Röntgenaufnahmen, Kurzreferaten zum Krankheitsgeschehen und unter Einbeziehung des Patienten gemeinsam abgesprochen wird. Als Fellows erhielten auch wir in diesem Rahmen Gelegenheit, uns mit unseren fußchirurgischen Vorträgen zu präsentieren und die mitgebrachten Fallvorstellungen mit unseren Gastgebern zu diskutieren.

Für die operativen Eingriffe stehen den Fußchirurgen zwei Säle zur Verfügung, wobei Greta Dereymaeker noch von einer amerikanischen Kollegin unterstützt wird. Wir sahen Eingriffe aus der gesamtem Bandbreite der Vor- und Rückfußchirurgie. Greta Dereymaeker setzt sowohl die Chevron- als auch die Scarfosteotomie in Abhängigkeit vom Ausmaß der Fehlstellung ein. Am Ende des Tages demonstrierte sie uns die von ihr mit gutem Erfolg eingesetzte Lapidus - Technik am fünften Strahl. Bei Digitus quintus varus in Superduktionsstellung wird hierbei die lange Extensorensehne distal gestielt abgesetzt und nach Bohren eines Kanals durch die Grundphalanx von distal dorsal nach plantar proximal hindurchgezogen und auf den M. abductor digiti minimi aufgesteppt. Postoperative Subluxationen im MTP wurden bisher von ihr nicht beobachtet.

Louis Barouk betreibt mit mehreren Kollegen eine private Klinik im Stadtzentrum von Bordeaux. Die Klinik umfaßt ca. 160 Betten und besitzt einen hohen medizinischen Standard. Wir wurden direkt in den postoperativen Ambulanzbetrieb einbezogen und erhielten so Einblick in das operative Spektrum unseres Gastgebers, das durchaus nicht nur die Vorfußchirurgie umfaßt. Nach einer Stadtrundfahrt erfolgte beim gemeinsamen Mittagessen mit einer von Louis Barouk selbst ausgesuchten Flasche Bordeaux die Vorbereitung auf die eigentliche Fußsprechstunde am Nachmittag. L. Barouk betreibt diese Sprechstunde, lediglich mit seiner Sekretärin, was sicherlich nur aufgrund des perfekten organisatorischen Konzepts möglich ist. Jeder Vorfuß wird im Rahmen der Sprechstunde mittels Computertechnik und Digitalkamera dokumentiert, bei jeder Operationsindikation wird der Patient umfassend über den geplanten Eingriff informiert und die postoperative Behandlung besprochen - auch wir konnten uns ausreichend mit dem berühmten Barouk - Schuh befassen. Anhand zahlreicher Patienten, die zur postoperativen Kontrolle einbestellt waren, konnten wir uns auch einen guten Überblick über die postoperative Verläufe machen. Barouk ist ja ein Verfechter der Scarf - Osteotomie, die seine eigentliche Standardoperation in der Halluxchirurgie darstellt. Durch seine große fachliche Aufgeschlossenheit, seine vorbehaltlose Diskussionsfreudigkeit und persönliche Ausstrahlung hatte uns Barouk bereits an diesem ersten Tag unseres Aufenthaltes stark in seinen Bann gezogen. Am nächsten Morgen trafen wir uns früh im Operationssaal, wo uns unser Gastgeber zusammen mit seiner langjährigen Sekretärin, die vom ihm zur Assistentin ausgebildet worden war, vor allem in die Technik der Scarf - Osteotomie einweihte. Louis Barouk nahm sich viel Zeit und Mühe, uns seine Erfahrungen zu vermitteln, so daß der Operationstag - von kleinen Unterbrechungen abgesehen - bis zum frühen Abend andauerte. Ermüdungserscheinungen waren dabei lediglich bei seinen Mitarbeitern festzustellen, so daß wir das besondere Vergnügen hatten, unserem Gastgeber bei den Eingriffen assistieren zu können. Zwar fand eine geplante Vortragsreihe wegen der vorgerückten Zeit nicht mehr statt, aber bei einem gemeinsamen Abendessen konnten wir den regen Gedankenaustausch über die Entwicklung der Fußchirurgie und die Berufspolitik fortführen. Das große fachliche Interesse verbunden mit der Persönlichkeit und dem Charme unseres Gastgebers machten uns den Aufenthalt in Bordeaux unvergeßlich.

Nach einem freundlichen Willkommenschreiben von Bernard Valtin in unserem Hotelzimmer stand am Sonntag in Paris zunächst ein Sightseeing - Tag auf dem Programm. Montagmorgen trafen wir uns pünktlich um 8.15 Uhr im OP. Der Klinikbetrieb von Bernard Valtin in Les Lilas / Paris ist ähnlich konzipiert wie der von Barouk: auch hier sind mehrere Kollegen Besitzer oder Mieter dieser Privatklinik. Valtin verfügt nicht über einen echten medizinischen Assistenten, diese Rolle wird bei ihm ebenfalls von seiner angelernten Sekretärin ausgefüllt.

Operiert wurde ohne größere Unterbrechungen den ganzen Tag. Wir lernten seine modifizierte Umsetzung der Scarf - Osteotomie kennen, erhielten neue Tips und Anregungen in der Weil - Technik und eine gute Übersicht der verschiedenen Arthodesetechniken des Rückfußes. Auch Valtin war sehr an einem regen Gedankenaustausch gelegen, Operationsindikationen bzw. alternative Operationsmethoden wurden hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile ausgiebig erörtert. Bereitwillig teilte er uns so seine langjährigen Erfahrungen in der Fußchirurgie mit.

Am Morgen des zweiten Tages stand sicherlich einer der Höhepunkte unserer Reise auf dem Programm: Valtin hatte es uns ermöglicht, am anatomischen Institut der Medizinischen Fakultät der Universität Paris an frischen Leichenpräparaten einerseits die Anatomie des Fußes zu studieren, andererseits aber auch neben der ausgiebigen Präparation mit dem für uns bereitgestellten Instrumentarium neue OP - Techniken einzuüben. Die Bereitstellung dieses Studienmaterials ist offensichtlich in Frankreich nicht so ein großes Problem, wie es jedem vertraut ist, der sich schon einmal in Deutschland um Leichenpräparate bemüht hat. Nachmittags konnten wir an der fußchirurgischen Sprechstunde teilnehmen. Auch hier hatten wir vorbehaltlos die Möglichkeit, Indikationsstellungen und postoperative Verläufe gemeinsam mit Valtin zu diskutieren. Mit seiner großen, freundlichen Patientenzuwendung integrierte er uns ohne Schwierigkeiten in den allgemeinen Ablauf. Zum Abschluß des Tages hatte er für uns noch einige nicht alltägliche Röntgenbilder seiner Patienten mit zum Teil ungewöhnlichen Verläufen vorbereitet und stellte sich vergnügt unserem großen Fragenbedarf. Beim Abendessen tauschten wir angeregt unsere berufsbezogenen Erfahrungen aus und sicherlich werden wir uns immer an Valtins großzügige Gastfreundschaft ("I am at first an European!") und seine Abneigung gegen die Keller / Brandes - Operation ("Never do a Keller procedure!") erinnern.

Unmittelbar nach unserer Hotelankunft in Nancy empfing uns unser Gastgeber Patrice Diebold und bot uns anläßlich eines gemeinsamen Abendessens einen Überblick seiner täglichen Arbeit. Monsieur Diebold ist ebenfalls an einer Privatklinik beteiligt, und nach der abendlichen anregenden Diskussion hatten wir am folgenden Tag Gelegenheit, auch die praktische Umsetzung im Operationssaal zu verfolgen. Bei der Hallux valgus - Fehlstellung favorisiert er in der Regel die Chevron - Osteotomie, setzt sie aber durchaus nicht als einziges operatives Verfahren ein. Auch die Scarf - Osteotomie und proximale Metatarsalumstellungen sind fester Bestandteil seines breiten operativen Reservoirs. Am ersten Operationstag stand die Vor- und am zweiten die Rückfußchirurgie im Vordergrund - Diebold hatte seinen Operationsplan auf unseren Besuch abgestimmt. In der Chevron - Technik konnte sicherlich jeder von uns noch wichtige Tips mit nach Hause nehmen. Für den Abend des ersten Tages war eine wissenschaftliche Veranstaltung vorbereitet. Wie schon am ersten Tag faszinierte uns auch am folgenden die differenzierte Betrachtungsweise der unterschiedlichen Fußprobleme unseres Gastgebers. Anhand seiner Denkansätze erkennt man noch immer deutlich, daß Diebold ursprünglich dem handchirurgischen Fachbereich entstammt. Zwischen den einzelnen Eingriffen betreute er immer wieder seine ambulanten Patienten, so daß wir auch in Nancy nicht nur die operativen Eingriffe, sondern auch die postoperativen Ergebnisse nachvollziehen konnten. Den Abschluß des zweiten Operationstages bildete die plastische Versorgung einer IP-Arthrose nach Arthrodese am MTP - Gelenk I, hierzu mobilisierte Diebold langstreckig die Sehne des funktionslosen M. abductor hallucis, um sie im IP - Gelenk wie bei einer Weichteilplastik nach Keller / Brandes zu positionieren. Die Fußsprechstunde am späten Nachmittag bildete zugleich den Abschluß unseres Aufenthalts in Frankreich, von dem wir vor allem viele Anregungen für die Vorfußchirurgie mitnehmen konnten. Es war für jeden von uns wirklich eine herausragende Erfahrung, in so kurzer Zeit umfassend zu prinzipiell gleichen Fußproblemen die verschiedenen Denkansätze unserer Gastgeber nachvollziehen und mit den eigenen Erfahrungen abgleichen zu können.

Beat Hintermann hatte sich ausführlich auf unseren zweitägigen Besuch vorbereitet und hierzu nicht nur extra einen Op - Tag eingerichtet, sondern auch zusätzlich sein Programm mit solchen Fußoperationen geplant, von denen er annahm, daß sie uns besonders interessierten müßten. Nach einem herzlichen Empfang und einem Abendessen bei Hintermann mit Kollegen der Klinik nahmen wir montags zunächst an der allgemeinen frühmorgendlichen Klinikkonferenz teil - aufgrund der Baseler Besonderheit für Orthopädie und Chirurgie gemeinsam - und gingen anschließend in den OP. Uns wurde die Assistenz bei den folgenden Eingriffen angeboten, eine Gelegenheit, die wir mit großer Freude wahrnahmen. Hintermann demonstrierte uns anhand seiner Technik der Sprunggelenksarthroskopie (unter Verwendung von CO2) die Besonderheiten der Rotationinstabilität am oberen Sprunggelenk, die additive Kalkaneusosteotomie beim kindlichen Knick - Plattfuß und die besonderen Aspekte der M. tibialis posterior - bzw. der spring ligament - Rekonstruktion. Nach einer USG - Arthrodese an einem neurogenen Klumpfuß konnten wir am zweiten Tag als Höhepunkt dieses Aufenthalts unserem Gastgeber zwei OSG - Endoprothesenimplantationen assistieren. Unsere vielen Fragen während dieser Tage wurden gern, kompetent und immer auch aus dem Blickwinkel des biomechanischen Nutzens beantwortet. Für diese Bemühungen konnten wir uns im Rahmen des von Hintermann organisierten und gut besuchten interd isziplinären Symposions am Nachmittag des ersten Besuchstags mit unseren vorbereiteten Vorträgen bedanken und so zu einer anregenden fußchirurgischen Diskussion beitragen. Aber auch der soziale Aspekt kam in Basel nicht zu kurz: eine Stadtrundfahrt mit allen Mitarbeitern der orthopädischen Abteilung in einem historischen Straßenbahnwagen durch die Innenstadt bei einem Glas schweizerischen Weins und ein sich anschließendes gemeinsames Abendessen rundeten diesen schönen Aufenthalt ab. Ausgestattet mit zahlreichen Anregungen und verschiedenen Zeitschriftenartikeln verließen wir die Stadt, um uns beim CoMFAS in Venedig mit den bereits bekannten und den zukünftigen Gastgebern zu treffen.

Venedig bietet schon allein aufgrund seiner jahrhundertealten Bausubstanz einen herrlichen Rahmen für einen internationalen Kongreß und so verwunderte niemanden die große Anzahl von Teilnehmern selbst aus Asien und Australien. Vermochten uns auch Vorträge wie z. B. über die Wirksamkeit der hyperbaren Sauerstofftherapie in der Behandlung von diabetischen Fußulzera nicht ganz zu überzeugen, so bot sich doch die einzigartige Gelegenheit, unsere aktuellen Erfahrungen mit den Ergebnissen anderer Gruppen zu vergleichen. Ein von der D.A.F. und der Firma BAUERFEIND organisierter Empfang als Dank an die Gastgeber des diesjährigen und des geplanten nächstjährigen Fellowships eröffnete uns zudem die Möglichkeit, unsere gemeinsamen Bekanntschaften weiter zu vertiefen.

Professor Sandro Giannini steht der 9. Division des Instituto Rizzoli in Bologna vor. Sie ist Teil der Medizinischen Fakultät der Universität Bologna, die die älteste Universität Europas ist. Bereits ab sieben Uhr morgens ging es im OP medias in res und schon am ersten Tag konnten wir einen umfangreichen Einblick in das große operative Spektrum Gianninis erhalten. Nach einer umfassenden Hohlfußkorrektur demonstrierte er uns seine Korrekturoperation an einem kindlichen Knick - Plattfuß. Hierzu verwendet er eine spezielle bioresorbierbare Schraube eigener Entwicklung, die er zur Aufrichtung des Fußgewölbes in den Sinus tarsi einsetzt. Die Weil - Osteotomie stabilisiert er in der Regel nicht mit einer Schraube, sondern in Plantarflexion der Zehe mit einem von distal durch die Zehe geführten K - Draht, wodurch nach seiner Erfahrung eine postoperative Beeinträchtigung der Plantarflexion zuverlässig vermieden werden kann. Nachmittags nahmen wir an der Sprechstunde in seiner Privatklinik teil und konnten bis spät in den Abend dem rührigen, gewandten und energiegeladenen Professor bei den verschiedenen Indikationsstellungen über die Schulter schauen. Mit weiteren Fellows aus Nord- und Südamerika beendeten wir anschließend beim gemeinsamen Abendessen diesen ereignisreichen Tag.

Morgens trafen wir uns wieder zur gleichen Zeit im OP, und konnten uns erneut von der klaren, eher hierarchisch ausgerichteten Klinikstruktur unseres Gastgebers überzeugen. Neben Rück- und Mittelfußarthrodesentechniken demonstrierte Giannini uns die Remobilisierung des MTP I Gelenkes eines dänischen Fußballspielers der italienischen Liga, dessen Hallux rigidus nach einer Resektionsarthroplastik in ungünstiger Funktionsstellung fusioniert worden war. Hierzu implantierte er eine selbst entwickelte Kunstoffteilprothese in das Metatarsalköpfchen. Den Abschluß des OP -Tages stellte eine Grenzzonenamputation im Vorfußbereich bei einem 27 - jährigen mit vollständiger, traumatisch induzierter Nekrose der 1. und 2. Zehe dar.

Nach der Rückkehr in das Istituto Rizzoli erhielten wir eine Führung durch die jahrhundertealte Bibliothek der Universität. Es erstaunte uns sehr, daß uns die Bibliothekarin selbst kostbare alte Handschriften - so z.B. eine der wenigen erhaltenen Orginalien von A. Laundry - sowie diverse Anatomieatlanten ohne Umstände zum Durchblättern in die Hand drückte. Ein durchaus alltäglicher Vorgang, sind doch sämtliche gelisteten Exemplare auch heute noch frei zugänglich. Nach dem Rundgang mußten wir uns abschließend im Gästebuch als D.A.F. - Fellows eintragen. Ein interdisziplinäres Symposion mit unseren Vorträgen beendete den beeindruckenden Aufenthalt in Bologna.

Das Istituto Orthopedico Galeazzi bildete die letzte Station unseres Fellowships. Hier befaßten sich Professor Francesco Malerba und sein Team fast ausnahmslos mit fußchirurgischen Eingriffen. Auch Malerba hatte für uns ein breites und abwechslungsreiches Operationsprogramm zusammengestellt. Als besondere Technik demonstrierte er uns eine z - förmige Kalkaneusosteotomie bei Rückfußvalgus - Fehlstellungen. Die Korrektur wird mit einer Keilentnahme vorgenommen, wobei Malerba für diesen Eingriff eine spezielle Meß - Sägelehre zur exakten Keilentnahme entwickelt hat. Bei milden Hallux rigidus Veränderungen setzt er eine modifizierte Weil - Operationstechnik am ersten Strahl ein, nach seinen Erfahrungen läßt sich hiermit gelenkerhaltend eine gute Entlastung des MTP I - Gelenkes erzielen. Postoperativ ist sofort schmerzabhängig die Vollbelastung möglich. Für seine Chevronosteotomie benutzt er zur Schnittführung eine kleine, in den USA verbreitete Sägelehre. Zur Korrektur schwerer Hallux valgus Fehlstellungen setzt er auch die Regnauld - Technik ein.

Auch in Mailand war anläßlich unseres Besuches eine Vortragsreihe organisiert worden, bei zu der neben uns auch die Kollegen der verschiedenen Abteilungen über ihre orthopädische Forschungsarbeit berichteten. Zur Erinnerung an diesen Nachmittag überreichte uns Malerba die Medaille des Instituts. Am Freitag wurde erneut operiert, immer wieder entwickelte sich dank der großen Diskussionsfreudigkeit und des stets aufgeschlossenen Interesses zu den verschiedenen Indikationsstellungen ein reger Gedankenaustausch mit unserem Gastgeber. Versehen mit zahlreichen Tips und Anregungen für unsere tägliche Arbeit, beendeten wir den Aufenthalt an unserer letzten Station. Samstagmorgen schließlich hieß es auch für unsere Reisegruppe Abschied nehmen - ein letzter Cappucino am Mailänder Hauptbahnhof schloß dieses für uns alle herausragende Fellowship der D.A.F. und der Fa. BAUERFEIND ab. Beiden sind wir für diese einmalige Gelegenheit, führende europäische Fußchirurgen in einer derartig kompakten Reise besuchen zu können, zu großem Dank verpflichtet. Wir wünschen den Kollegen, die im nächsten Jahr dieses Fellowship wahrnehmen werden, eine ebenso ereignisreiche und spannende Reise durch das fußchirurgische Europa, wie wir sie in diesem Jahr durchführen konnten.

J.Walpert, Opladen

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