Expertengespräch "Hohlfuß"

Öffentliche Sitzung der D.A.F. im Rahmen des Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden in Baden-Baden am 03.05.1997

J.Steinhäuser, Guben

Nach einführenden Worten des Präsidenten der D.A.F., Prof. Dr. H. H. Küster (Gütersloh), wird das Expertengespräch von Prof. J. Steinhäuser (Guben) moderiert.

Nachfolgend werden die Referate von Prof. J. Steinhäuser (Guben), Prof. F.W. Schilling (Sande) und Dr. L. Döderlein (Heidelberg) sowie wichtige Diskussionsbemerkungen in Kurzfassung wiedergegeben.

1. Begriffsbestimmung und Ätiologie (Steinhäuser)

Steinhäuser führt aus, daß die Grenzen zwischen einem normalen Fuß und einem hochgesprengten Fuß mit hohem Spann bei gerade stehender Ferse und Horizontaleinstellung der Metatarsalköpfchen, einem leichten Hohlfuß und Ballenhohlfuß (gekennzeichnet durch die starke und harte Inflektion des 1.Strahls) bis hin zum Klauenhohlfuß (zusätzlich kontrakte Klauenstellung der Zehen) fließend sind. Der Hackenhohlfuß - stets Lähmungsfolge durch Ausfall des M. triceps surae - ist durch die zusätzliche Steilstellung der Ferse charakterisiert. Darüber hinaus weist Steinhäuser auf den "sekundären Hohlfuß" nach operativer Klumpfußkorrektur hin.

Atiologisch sind häufig neurogene Erkrankungen ursächlich, wobei die von Cramer, Hachenbroch sen., Schlegel und Leger diskutierte Fesselung des unteren Rückenmarkendes mit dem straff gespannten Filum terminale bislang nicht eindeutig belegt werden konnte, obschon Steinhäuser selbst bei 33 speziell daraufhin untersuchten und von ihm operierten Ballenhohlfüßen insgesamt 20 mal eine Fehlentwicklung der lumbosakralen Wirbelsäulenabschnitte festgestellt hat.

Die Ätiologie des oft familiär vorkommenden, sogenannten idiopathischen Hohlfußes ist ebenfalls bis heute nicht bewiesen. Gesichert ist indessen, daß diesem als dynamische Deformität eine Störung des Muskelgleichgewichtes zugrunde liegt, wobei Peic die Vermutung äußert, daß die Hyperaktivität des M. peronaeus longus bei gleichzeitiger Schwäche des M. tibialis anterior die starke Inflektion des 1.Strahls verursacht. Weiterhin bestreitet er das Vorkommen eines angeborenen idiopathischen Hohlfußes, sondern geht von einer allmählichen Entwicklung ab dem 8. Lebensjahr aus.

Diskussion

Ein Diskussionsredner bemerkt, daß nach seiner Auffassung 75% der Hohlfüße neurogenen Ursprungs seien, wobei der häufigste Typ des Hohlfußes durch die Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung bedingt sei. Oft sei der Achillessehnenreflex nicht vorhanden. Das Phänomen "neurogene Grunderkrankung Ballenhohlfuß" sei leider einer Reihe von Neurologen unbekannt.

Aus der weiteren Diskussion ergibt sich die Auffassung, daß die Prognose des Ballenhohlfußes umso schlechter sei, je früher die Deformität auftrete, daß man jedoch erst operativ intervenieren solle, wenn eine echte Progredienz nachzuweisen sei (Anmerkung des Verfassers: Dies gilt sicher für den kindlichen Hohlfuß).

Beim idipathischen Hohlfuß (also bei nicht nachgewiesenem neurogenen Ursprung), dem ja offenkundig eine Störung des Muskelgleichgewichtes zugrunde liegt, führt Stenhäuser ergänzend aus, daß neben der Hyperaktivität des M. peronaeus longus bei einer Schwäche des M. tibialis anterior auch eine Schwäche der Mm. interossei und Mm. lumbricales sowie eine Hyperaktivität der langen Zehenbeuger bzw. eine vermehrte Spannung der langen Zehenstrecker diskutiert werden (dies kommt auch im Referat von Döderlein zum Ausdruck). Bislang sei es jedoch nicht möglich, den "Hohlfußmuskel" zu benennen.

Aus der Diskussion heraus ergibt sich die Forderung nach einer standardisierten Röntgentechnik, wobei grundsätzlich Aufnahmen unter Belastung in der seitlichen Projektion angefertigt werden sollten. Nur so können exakte und vergleichbare Winkelbestimmungen vorgenommen werden.

2. Behandlung des kindlichen Hohlfußes (Steinhäuser)

Zu den operativen Maßnahmen im Kindesalter führt Steinhäuser aus, daß Cramer, Hackenbroch, Schlegel und andere versucht haben, Verwachsungen im Bereich des unteren Rückenmarkabschnittes zu lösen, ohne daß damit die Progredienz des Hohlfußes aufgehalten werden konnte.

Die von vielen Autoren namhaften Autoren empfohlene und eigentlich naheliegende Durchtrennung der Plantaraponeurose am Kalkaneus, z.B. Spitzy, Gaugele, Lexer, Steindler, Campbell, haben zwar vorübergehend, aber nicht dauerhaft gute Resultate ergeben. Auch die Erlacher-Operation (Entfaltung der Weichteile an der Fußsohle, plantare Einkerbung der Gelenkkapseln, Anhebung des Vorfußes durch Vorverlagerung der verlängerten Sehnen des M. tibialis anterior und des M. peronaeus longus auf den Vorfuß) hat nach Anfangserfolgen enttäuscht (Imhäuser, Bösch)

Auch die Scherb'sche Operation und die Görres-Operation haben keine Ausheilung des kindlichen Hohlfußes bewirken können. Dwyer hat die Aponeurosendurchtrennung mit einer schrägen lateralen Keilentnahme aus dem Kalkaneus kombiniert, jedoch selbst Rezidive beschrieben.

Zusammenfassend erklärt Steinhäuser, daß mit all den genannten operativen Methoden im Kindesalter zwar die Progredienz der Fehlform aufzuhalten sei, aber keine Ausheilung zu erreichen sei.

Diskussion

Döderlein bemerkt, daß die Häufigkeit der Hohlfußdeformität, insbesondere ihre schwere Ausprägungsform, abgenommen habe und eine Verschiebung in Bezug auf die Grunderkrankung zu beobachten sei (vermehrt spastische Formen, keine Poliomyelitisfälle mehr). Das Hauptproblem sei die Hyperpronation im Vorfuß bwz. die progrediente, zunächst flexible, später rigide Absenkung des 1. Metatarsale. Diese sei durch einen Rückfußeingriff wie die Dwyer-Osteotomie nicht zu korrigieren.

3. Konservative Behandlungsmaßnahmen beim Hohlfuß (Schilling)

Zur Ätiologie des Hohlfußes nennt auch Schilling aus eigenen Erfahrungen ca. 75% neurogene Ursachen, wobei als zweithäufigste Grunderkrankung nach der Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung die Friedreich'sche Ataxie zu nennen sei. Schilling betont gleichfalls, daß man ungeachtet der Unkenntnis mancher Neurlogen (s.o.) doch die Hohlfußpatienten routinemäßig zur neurologischen Untersuchung überweisen sollte, um zumindest eine Aussage über die Nervenleitgeschwindigkeit zu erhalten. Ein frühes Auftreten des Hohlfußes sei hinweisend auf eine schlechte Gesamtprognose.

Zur Röntgenmorphologie benennt Schilling ein von ihm so bezeichnetes "Überkreuzungsphänomen" des inflektierten 1. Strahls mit dem 5. Metatarsale Metatarsale. Den sogenannten "abgeflachten Talus" bezeichnet er als Macheffekt, wobei Innen- und Außenknöchel nicht übereinander, sondern hintereinander projiziert seien. Die Ursache hiefür sei eine Rotation um die Bewegungsachse des unteren Sprunggelenkes. Dieser Effekt führe zu einer Fehlinterpretation des Röntgenbildes. Diese Auffassung deckt sich mit Steinhäuser's eigener Erfahrung sowie dessen ungezählten Hinweisen in seinen Publikationen auf die Rotation der subtalaren Fußplatte gegenüber der queren Knöchelachse, was beim Klumpfuß noch ausgeprägter ist.

Als schuhtechnische Aufgabe sieht Schilling den Ausgleich zwischen dem sehr viel tiefer stehenden 1. Metatarsale gegenüber dem 5. Metatarsale durch entsprechende Zurichtungen im Schuh. Er zeigt Beispiele, wie durch den Unterbau am Schuh medialer und lateraler Vorfuß gleichzeitig belastet werden, so daß eine positive Wirkung auf den Rückfuß dergestalt erfolge, daß das häufige Umknicken mit dem Problem der Außenbandläsion entfalle.

Schilling führt weiterhin aus, daß es mitunter ausreiche, eine Außenranderhöhung von 1 cm anzubringen, um einerseits das Umknicken zu verhindern und andererseits den Rückfuß wieder neutral einzustellen. Gegenüber der alten Auffassung, man solle die Fußaußenseite betten, sei es vielmehr wichtig, die Fußaußenseite anzuheben.

Diskussion

Auf die Frage nach der korrekten seitlichen Röntgenaufnahme erklärt Schilling, daß Innen- und Außenknöchel übereinander projiziert sein müßten und eine Dorsalextension im Vorfuß notwendig sei. In der Regel seien Standaufnahmen nicht durchführbar.

Auf die Frage nach der Wirksamkeit der Krankengymnastik erklärt Schilling, daß bei den in der Regel neurogenen Hohlfüßen mit fortschreitender Progredienz der Wert der Krankengymnastik unsicher sei. Es sei bislang nicht nachgewiesen, daß Krankengymnastik am Fuß hilfreich sei.

Nach der Auffassung von Schilling besteht die Indikation zur Schuhversorgung bei flexiblen Hohlfüßen, während er bei kontrakten Deformitäten eher die Operation bevorzugt.

Auf die Frage, ob bei Kindern durch das Anheben des lateralen Fußrandes nicht die Pronation gefördert würde, antwortet Schilling daß er dies nicht befürchte, sondern eher das Umknicken verhindert würde. Steinhäuser ergänzt, daß anstelle der von Schilling demonstrierten durchgehenden lateralen Schuherhöhung seines Erachtens eine keilförmige Erhöhung unter der 5. Metatarsalebasis genüge. So habe Imhäuser nachgewiesen, daß unter Pronation bzw. Abduktion des Vorfußes (und diese könne man durch eine punktförmige Unterstützung der Basis des Des 5. Metatarsale erreichen) eine gewollte Valgusstellung der Ferse resultiere. Umgekehrt sei bei Adduktion und Supination des Vorfußes eine Varusstellung der Ferse zu erwarten.

Auf die Frage nach Stufeneinlagen bemerkt Steinhäuser, daß schon Schlegel nachgewiesen habe, wie dadurch die Mm. interossei und Mm. lumbricales gedehnt würden. Da diese jedoch nicht dehnbar seien, werde dadurch die Krallenstellung der Zehen noch verstärkt, so daß man auf die Stufeneinlage verzichten sollte.

Auf die Frage, ob es beim kindlichen und mobilen Hohlfuß sinnvoll sei, die Ferse höher zu legen, führt Schilling aus, man müsse zunächst einen Muskeltest machen. Bei einer Tricepsschwäche sei das Laufen mit erhöhter Ferse erleichtert.

4. Operative Behandlung der Hohlfußdeformitäten im Erwachsenenalter (Döderlein, Steinhäuser)

Döderlein stellt in seinem Referat "Die kombinierte Korrektur von Ballenhohlfüßen im Rückfuß-, Mittelfuß- und Vorfußbereich: Indikationen, Technik und Ergebnisse" zunächst als Ziel jeder Operation beim Hohlfuß heraus, einen geraden, schmerzfreien und balancierten Fuß zu erreichen, der möglichst mit Konfektionsschuhen zu versorgen sei. Keinesfalls sei es möglich, durch die Operation einen "Normalfuß" zu erreichen. Ein weiteres Ziel sei es, nicht nur die Form zu korrigieren, sondern auch die Funktion, soweit es anhand der noch vorhandenen Muskulatur noch möglich sei, wiederherzustellen.

Auch Döderlein bestätigt, daß das Hauptkontingent seiner Patienten an der Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung leide, daneben aber auch Spina-bifida-Füße, rheumatische Destruktionen oder Poliomyelitisfolgen, Friedreich'sche Ataxien und Restzustände nach Klumpfußdeformitäten vorhanden seien. Alle Patienten werden routinemäßig neurologisch untersucht. Er betont, daß wegen der verschiedenartigen Ausprägung der Hohlfüße eine differenzierte Indikationsstellung wichtig sei und daß man bemüht sein müsse, alle Fehlstellungskomponenten in einer Sitzung zu korrigieren. Dies führe natürlich zu aufwendigen Operationstechniken. Mehrfachoperationen (in seinem Patientengut 25%) seien nicht zu vermeiden. Obgleich er beim kindlichen Hohlfuß versuche, eine Versteifung der unteren Sprunggelenke zu vermeiden, so halte er die Arthrodese später in der Regel für erforderlich.

Der Referent stellt die Resultate von 67 Patienten mit 106 operierten Ballenhohlfüßen dar. Insgesamt seien 481 Operationen erforderlich gewesen, was pro Fuß 4,5 Eingriffe und pro Operationssitzung 3,5 Eingriffe bedeute. Ein zweiter Eingriff sei somit bei 33 Füßen erfolgt. Die Operation nach Jones, der Tibialis-posterior-Transfer, die Metatarsale I-Extensionsosteotomie, die Triplearthrodese, die hälftige Tibialis-anterior-Verlagerung, der Transfer des Peronaeus longus auf den Peronaeus brevis sowie Arthrodesen der Zehenmittelgelenke seien die häufigsten Operationstechniken. Bei einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 35 Monaten konnte Döderlein bei 71,7% der Füße ein gutes, bei 23,6% ein befriedigendes und bei 4,7% ein schlechtes Ergebnis erreichen. Bemerkenswert ist, daß Döderlein bei den Arthrodesen der unteren Sprunggelenke einen lateralen Zugang bevorzugt.

Abschließend wirft Döderlein die Fragen auf, ob eine frühzeitige Balancierungsoperation die Entwicklung von Fehlstellungen verzögern oder gar verhindern könne und ob bei progredientem Erkrankungsverlauf langfristig der Versuch der Erhaltung der unteren Sprunggelenke unternommen werden sollte.

In seinem Referat "Die Chopart'sche Gelenklinie als zentraler Angriffspunkt zur Korrektur schwerer Hohlfußdeformitäten im Erwachsenenalter" geht Steinhäuser zunächst auf die Pathomorphologie ein. Die Torsion des Fußes sei eine einwärts gerichtete Torsion des Vorfußes gegenüber dem Rückfuß, woraus das Längsgewölbe resultiere. Eine Zunahme dieser Torsion sei beim Hohlfuß, eine Verringerung beim Plattfuß zu finden. Ihr Scheitelpunkt liege immer in Höhe der Chopart'schen Gelenklinie.

Anhand von Spätuntersuchungen der von Imhäuser vorgenommenen korrigierenden Keilresektionen aus dem Chopart-Gelenk habe Steinhäuser die Wirksamkeit der Methode überprüft und sie seit 30 Jahren mit einer zunehmend verfeinerten Technik ausgeführt. Ziel des operativen Eingriffes sei die nachhaltige Beseitigung des Fersenvarus, die Normalisierung des Längsgewölbes durch Beseitigung der Equinusstellung im Vorfuß, die Korrektur der Vorfußadduktion, die Normalisierung der pronatorischen Verdrehung unter Anhebung des Vorfußballens, die Streckung der Zehen und die regelrechte Orientierung des Fußes zur Malleolengabel. Steinhäuser demonstriert, daß im Mittelpunkt seiner Eingriffe, die korrigierende Keilresektion mit dorsaler und leicht lateraler Basis aus der Chopart'schen Gelenklinie unter Abtragung des Taluskopfes sowie der proximalen Gelenkflächen der Cuneiformia unter Wegfall des gesamten Kahnbeins stehe. Dadurch habe der Operateur die Möglichkeit, den Fuß in Supination oder Pronation zu bringen, Ab- oder Adduktion einzustellen, den Fuß anzuheben oder abzusenken und ihn letztlich so exakt vor den Rückfuß zu stellen, daß die Fußachse wieder hergestellt sei. Beim Hohlfuß müsse der Vorfuß angehoben und leicht adduziert sowie die pronatorische Verdrehung behoben werden. Unter der Reposition normalisiere sich das Fußlängsgewölbe und der Fuß werde wieder regelrecht zur Malleolengabel orientiert. Steinhäuser demonstriert dazu an Röntgenbildern, wie sich die Verdrehung des Fußes zur queren Malleolenachse spontan normalisiert und sich auch die Krallenzehen spontan strecken.

Steinhäuser führt eine Vielzahl von Zusatzeingriffen in gleicher Sitzung durch; so sei in der Regel die Abtrennung der Peronaeus-longus-Sehne am lateralen Fußrand und ihre Wiederverankerung an der 5. Metatarsalebasis zur Behebung der Inflektion des Großzehenstrahls nötig. Er demonstriert hierzu die spontane Rückbildung von Druckschwielen unter dem Großzehenballen und am lateralen Fußrand. Bei harter Inflektion des 1. Strahls sei gelegentlich eine basisnahe Keilosteotomie mit dorsaler Basis am 1. Metatarsale oder auch eine dosierte Achillessehnenverlängerung erforderlich.

Steinhäuser beweist anhand seiner Falldemonstration, daß ungeachtet der Keilentnahme aus der Chopart'schen Gelenklinie der Fuß nicht kürzer wird, sondern durch seine Streckung an Länge gewinne.

Beim Klauenhohlfuß kann es zu einer spontanen Rückbildung der Krallenzehen kommen. Gelegentlich müssen sie jedoch in gleicher Sitzung korrigiert werden (früher Arthrodesen der PIP-Gelenke, heute Weil-Osteotomien).

Wegen der äußerst empfindlichen Haut mit Neigung zu Wundheilungsstörungen empfiehlt Steinhäuser die "dynamische Hautnaht", mit der sich die Haut absolut spannungsfrei verschließen läßt.

Beim schweren Hackenhohlfuß, bei dem es je nach Schweregrad der Lähmung des Wadenmuskels notwendig sein kann, zusätzlich die Sehnen des Peronaeus brevis und des Tibialis posterior schlingenförmig auf die Achillessehne zu verlagern, führt Steinhäuser neben der korrigierenden Keilresektion aus dem Chopart-Gelenk zusätzlich eine korrigierende Keilresektion mit dorsaler Basis aus dem hinteren unteren Sprunggelenk (Talokalkanalgelenk) aus. Dadurch sei es möglich, die in Verlängerung der Schienbeinachse stehende Ferse wieder nach hinten zu entwickeln. Dies sei jedoch die einzige Indikation für einen Zusatzeingriff am Talokalkanealgelenk, ansonsten reiche die korrigierende Keilresektion aus dem Chopart-Gelenk zur Korrektur der Deformität und zur absoluten Seitenstabilisierung aus, da die Versteifung des Chopartgelenkes zwangsweise eine Blockierung des Talokalkanealgelenkes bewirke. Dies untermauert Steinhäuser mit seiner persönlichen Erfahrung von mehr als 400 persönlich operierten Hohlfüßen.

Diskussion

Steinhäuser ergänzt, daß er seinen Hautschnitt längsverlaufend am Fußrücken anlege, beim Hohlfuß leicht lateral konvex, beim Plattfuß medial konvex. Döderlein hält den lateralen Schnitt für kosmetisch günstig und verzichte auch bei schweren Klumphohlfüßen auf einen medialen Zusatzschnitt. Er bemerkt weiterhin, daß man die Wundheilungsstörungen durch die Verwendung von Hauthaltefäden reduzieren könne.

Steinhäuser betont nochmals, daß bei operativer Versteifung im Chopart-Gelenk der gesamte Rückfuß im unteren Sprunggelenk blockiert sei und er keine einzige Pseudarthrose beobachtet habe. Döderlein bemerkt, daß die T-Arthrodese nicht wesentlich aufwendiger sei.

Zur Nachbehandlung berichtet Steinhäuser, daß der Fuß postoperativ nur in einer Schiene gelagert werde und daß nach Entfernung der Fäden und Abschwellung ein Gehgips für 6 Wochen angelegt werde. Je nach Röntgenbefund werde dann das weitere Vorgehen festgelegt. 70% der Arthrodesen seien zu dieser Zeit bereits konsolidiert, selten müsse man noch für weitere 2-3 Wochen ruhigstellen.

Hinsichtlich des Osteosynthesematerials verweist Steinhäuser darauf, daß er seit 30 Jahren mit den Blount-Klammern gute Erfahrungen habe und daß im Gegensatz dazu verwendete Kirschnerdrähte viel eher brechen können.

Aus dem Auditorium wird eingeworfen, daß die Ablösung der Plantaraponeurose nur bei Kindern erfolgversprechend sei.

Auf die Bemerkung, daß der Fuß nach der Korrektur oft außenrotiert verbleibe, antwortet Steinhäuser, daß eine achsengerechte Einstellung des Fußes zur Schienbeinachse nicht möglich sei, wohl aber eine Ausrichtung der Fußlängsachse zur Malleolengabel. Im übrigen gehe die verbleibende Außenrotation der queren Sprunggelenksachse zur queren Knieachse nicht über das im mitteleuropäischen Raum gebräuchlichen Gehen hinaus.

Bezüglich des angesprochenen Hallux flexus empfiehlt Steinhäuser die Dixon-Dively-Operation. Döderlein hält die Ergebnisse dieser Operation ebenso wie die der Jones-Operation für nicht befriedigend.

5. Resumée

Ätiologie

Übereinstimmend werden die neurogenen Grundleiden als ätiologisch ursächlich benannt, während dem idiopathischen Hohlfuß ein Muskelungleichgewicht zugrunde liegt. Den angeborenen Hohlfuß gibt es nicht.

Röntgentechnik und Befund

Belastungsaufnahmen zur exakten Winkelbestimmung sind unverzichtbar. Auf die Verdrehung der subtalaren Fußplatte gegenüber der queren Knöchelachse und die dadurch resultierende Projektion der Fibula hinter die Tibia wird hingewiesen.

Therapie

Eine Heilung des kindlichen Hohlfußes kann weder durch konservative noch operative Maßnahmen im Kindesalter herbeigeführt werden, allenfalls kann die Progredienz verzögert werden. Auch krankengymnastische Maßnahmen sind weder beim kindlichen noch beim Erwachsenenhohlfuß erfolgversprechend. Beim Erwachsenenhohlfuß ist die frühzeitige differenzierte Indikationsstellung zur operativen Therapie mit Korrektur aller Deformitäten möglichst in einer Sitzung notwendig. Die Chopart'sche Gelenklinie ist dabei der zentrale Angriffspunkt, wobei Zusatzeingriffe oder Zweiteingriffe erforderlich sein können. Es können nach der Keilentnahme aus dem Chopart-Gelenk eine spontane Korrektur des Fersenvarus, der Krallenzehen und der Ausrichtung des Fußes zur Malleolengabel beobachtet werden. Es kann ein achsengerechter, muskulär einigermaßen balancierter Fuß mit plantigradem Auftritt, jedoch niemals ein Normalfuß erreicht werden. Lähmungshackenfüße bedürfen besonderer Maßnahmen.

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